Антифосфолипидный синдром (АФС) является одной из наиболее часто встречающихся патологиий системы свертывания крови, приводящих к рецидивирующим венозным и артериальным тромбозам, тромбоэмболиям, динамическим нарушениям мозгового кровообращения, ишемическим инсультам, а также к упорному невынашиванию беременности.Популяционная частота встречаемости ассоцированных с АФС тромботических осложнений составляет 5%. АФС –аутоиммунное системное заболевание, обусловленное повышенной реактивностью иммунной системы к фосфолипидам собственного организма. Следствием подобной реакции иммунной системы является повышенное содержание в плазме крови аутоантител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу и другим фосфолипидам. К антителам, ассоцированным с патогенезом АФС, относится также так называемый волчаночный антикоагулянт, представляющий из себя группу аутоантител классов IgG и IgM к комплексам фосфолипидов с кофакторными белками системы свертывания крови – бета-2-гликопротеином I, протромбином и др.(Происхождение термина волчаночный антикоагулянт связано с тем, что указанная группа аутоантител впервые была обнаружена у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), хотя позже было показано, что АФС в большинстве случаев встречается у пациентов, не страдающих СКВ). Фосфолипиды, являясь компонетнами клеточных мембран (тромбоциты, эндотелиальные клетки и др.), принимают участие в структурной организации функционально-активных составляющих системы свертывания крови, в частности — прокоагуляционного протромбиназного комплекса и антикоагуляционного комплекса тромбомодулин-тромбин. В физиологических условиях система свертывания крови находится в состоянии устойчивого динамического равновесия между коагуляционным и антикоагуляционным каскадами реакций. При повышенном содержании в сыворотке крови аутоантител к фосфолипидам, в результате их взаимодействия с соответствуюшими антигенами, физиологически нормальное равновесное состояние системы гемостаза переходит в патогенное, с менее устойчивым динамическим равновесием, характеризирующимся повышенным прокоагуляционным потенциалом. Это обусловленно влянием антифосфолипидных антител на свойства ряда про- и анти-коагуляционных факторов к которым относятся: количество, функциональная активность и агрегационная способность тромбоцитов; активность тромбомодулина, активность фибринолитических факторов; активность гуморальных факторов — бета-2-гликопротеина, протеин С/протеин S комплекса, активность протромбиназного комплекса, образование комплекса антитромбин III — гепарин и др. Выше отмечено, что АФС клинически проявляется в виде широкого спектра тромботических осложнений. При этом, из за возможности вовлечения в процесс тромбообразования кровеносных сосудов любой локализации, тромботические осложнения могут проявляться практически во всех органах и тканях организма. Предполагается, что именно этим обстоятельством обусловлена высокая популяционная частота встречаемости АФС. Анализ анамнестических и лабораторных данных пациентов нескольких специализированных клиник США и Канады показал, что рецидивирующие, часто тяжелые, тромботические осложнения в большинстве случаев являются следствием сочетанного влияния антифосфолипидных антител и других тромбогенных факторов – таких, как наследственные тромбофилические факторы, гомоцистеин и др. Подобные наблюдения позволяют заключить, что антифосфолипидные антитела сами по себе не всегда способны индуцировать клинически-значимые нарушения системы свертывания крови. Однако создоваемый ими гиперкоагуляционный фон является сушественным фактором, повышающим риски тромботических осложнений при гомоцистеинемии, наследственной тромбофилии, липидемии, сахарном диабете, нефротическом синдроме, длительном постельном режиме, иммобилизации, постоперационном состоянии. Особое место в ряду факторов повышенного риска тромботических осложнений на фоне АФС занимают беременность и ранний постродовой период. Согласно разным оценкам, среди пациенток с одним эпизодом невынашивания беременности, частота встречаемости АФС составляет 10-20%. Среди пациенток с привычным невынашиванием (два и более эпизода) частота встречаемости этой патологии достигает 27-42%. Это свидетельствует о том, что АФС занимает одно из ведущих мест среди причин привычного невынашивания беременности. Актуальность проблемы АФС в данном контексте заключается в том, что результатом этого патологического состояния являются тромботические осложнения, влияющие как на процесс имплантации яйцеклетки, так и на процессы развития и роста плода в течение всего гестационного периода. При этом опасность тромботических осложнений значительно возрастает с течением беременности и нередко охватывает постродовой период. В I триместре беременности антифосфолипидные антитела могут оказывать прямое повреждающее действие на плодное яйцо, с последующим спонтанным прерыванием беременности в сроки до 10 недель. С самых ранних сроков беременности АФС индуцирует повышение функциональной активности тромбоцитов, снижение белок-синтезирующей и эндокринной функций плаценты. При отсутсвии адекватной терапии происходит активация коагуляционной составляющей системы свертывания крови, что приводит к множественным тромбозам плацентарных сосудов с дальнейшим развитием плацентарной недостаточности, хронической гипоксии, задержке роста плода вплоть до его гибели во II/III триместрах беременности. При благоприятном исходе беременности на фоне АФС, в раннем послеродовом периоде (2-3 недели) значительно возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений у матери. Поскольку в патогенезе АФС основная роль принадлежит аутоантителам к фосфолипидам и их комплексам с кофакторными белками системы гемостаза, современная лабораторная диагностика этого системного заболевания включает в себя:
- тестирование антифосфолипидных антител методом ELISAв плазме крови и, в первую очередь, аутоантител классов IgG/IgM к кардиолипину. Это связано с их высокой патогенностью по сравнению с другими фосфолипидными антителами по причине повсеместной распространенности кардиолипина в организме и его функциональной связи с бета-2-гликопротеином I – одним из наиболее эффективных плазменных антикоагулянтов.
- тестирование волчаночного антикоагулянта коагуляционными методами, принцип которого заключается в том, что волчаночный антикоагулянт, представляющий из себя группу антител к комплексам фосфолипидов с кофакторными белками протромбиназной составляющей системы гемостаза, взаимодействуя с последними, блокирует их функциональную активность. В результате происходит ингибирование протромбиназной активности, что invitro* проявляется в виде повышения (удлинения) времени свертывания плазмы крови в фосфолипид-зависимых коагуляционных тестах (активированное частичное протромбиновое время– АЧТВ, протромбиновое время – ПВ, время активированного фактора X – ВА-fX).
*В физиологических условиях (invivo), в отличие от условий invitro, волчаночный антикоагулянт приводит к повышению прокоагуляционного потенциала системы свертывания крови, вследствие того, что прямо или косвенно блокирует функциональную активность ряда антикоагуляционных факторов, таких, как комплекс протеин С/протеин S, аннексин V, бета-2-гликопротеин I, простакальцин и др. Следует иметь ввиду, что повышение времени свертывания плазмы в вышеотмеченных тестах, наряду с волчаночным антикоагулянтом, может быть обусловлено также дефицитом факторов свертывания или наличием в плазме крови других, отличных от волчаночного антикоагулянта, ингибиторов свертывания крови. Для исключения ложноположительных результатов тестирование волчаночного антикоагулянта следует проводить по специальному алгоритму с использованием реагентов, позволяющих дифференцировать дисфункцию фосфолипид-зависимых составляющих системы гемостаза, индуцированную исключительно волчаночным антикоагулянтом. На рис. 1 представлен вариант алгоритма дифференциального тестирования волчаночного антикоагулянта, состоящий из трех последовательных этапов исследований.
Основанием для заключения о положительном результате лабораторного исследования является положительный результат хотя бы по одному из тестированных параметров (волчаночный антикоагулянт обнаруживаемый по одному из фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов или антикардиолипиновые антитела класса IgG или IgM). Клинические и анамнестические показания к назначению лабораторного тестирования волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител
- при акушерских патологиях
- один или более эпизодов необъяснимой гибели морфологически нормального плода до 10 недель беременности
- один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 недель беременности из-за тяжелой плацентарной недостаточности
- три и более необъяснимых спонтанных прерываний беременности в сроки до 10 недель при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных дефектов у обоих родителей
- при тромботических осложнениях
- ранние и рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы
- тромбоэмболии
- динамические нарушения мозгового кровообрашения и ишемические инсульты
- нарушения памяти, зрения и других признаков сосудистых тромбозов