Тромботические заболевания различной локализации-тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), синдром диссемированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) и др.

представляют собой серьезную угрозу инвалидизации, а в некоторых случаях — и угрозу жизни больного. Нередко причиной осложнений, вызванных этими заболеваниями, является несвоевременная и недостаточно объективная диагностика.

Современные инструментальные методы – контрастная венография, ультразвуковая доплерография, ангиография и др. обеспечивают достаточно высокий уровень объективности диагностики тромботических заболеваний. Однако их ограниченная доступность и инвазивная природа послужили стимулом для разработки неинвазивных и доступных для рутинной клинической лаборатории методов оценки гемостатического потенциала крови, повышенный уровень которого является причиной развития тромбозов.

D-димер — маркер гемостатического потенциала.

Принцип лабораторной оценки гемостатического потенциала основан на тестировании в плазме крови специфических маркеров активации коагуляционной составляющей системы свертывания крови — продукты протеолиза протромбина (фрагмент 1+2), тромбин активированный комплекс (ТАК), продукты расщепления фибриногена и фибрина (фибринопептиды, фибрин-мономер и D-димер), а также маркер активации тромбоцитов (4-бета-тромбоглобулин). Результаты тестирования перечисленных маркеров, в силу различий методических подходов и особенностей подготовки исследуемого материала, существенно различаются по своей диагностической информативности. В частности, тестирование фибринопептида сопряжено со сложностями специфической обработки исследуемой плазмы, требующей удаления перекрестно реагирующего фибриногена. Определение маркеров активации тромбоцитов представляет из себя длительный, трудоемкий процесс, требующей использования специфических ингибиторов и специфической обработки крови пациента. Этих недостатков лишены методы, основанные на определении фибрин-мономера, тромбин-антитромбинового комплекса и D-димера, поскольку эти маркеры могут быть тестированны в стандартных образцах цитратной плазмы. Однако результаты тестирования фибрин-мономера и тромбин-антитромбинового комплекса зависят от примесей тромбоцитов в исследуемом образце цитратной плазмы, что оказывает влияние на воспроизводимость результатов анализа.

Из всех отмеченных выше маркеров гемостатического потенциала, только D-димер лишен вышеотмеченных недостатков. Наряду с этим, D-димер характиризуется наиболее длительным временем полужизни (около 6 часов) по сравнению с аналогичном параметром для других маркеров.

На рис. 1 представленна схема образования стабилизированного фибрина из фибриногена, катализируемого последовательно тромбином и кальций-зависимым фактором XIII системы свертывания крови.

На первом этапе тромбин расщепляет молекулу фибриногена с образованием фибринопептидов А и В а таже фибрин-мономера, представляющего из себя два так называемых D-домена, связанных между собой доменом Е. Далее фибрин-мономеры с помощью нековалентных химических связей между D-доменами образуют линейные полимерные цепи, которые сшиваются друг с другом посредством водородных связей между D-доменами одной цепи с Е-доменами другой цепи, образуя пространственную сеть нестабилизированного растворимого фибрина.

Стабилизация растворимого (способного к диссоциации) фибрина происходит на следующем, конечном этапе формирования фибринового сгустка в результате поперечной ковалентной сшивки двух соседних D-доменов линейного полимера. Эта реакция катализируется активированным фактором XIII системы свертывания крови.

Свободный D-димер является конечным продуктом протеолитического расщепления стабилизированного фибрина, катализируемого фибринолитическим комплексом, в котором основная роль принадлежит плазмину. Схема образования свободных D-димеров представлена на рис. 2.

Содержание D-димера в плазме крови выражают в нанограммах фибриногенэквивалентных единиц — нгFEU.

Пороговый  уревень D-димера в плазме крови здоровых составляет 500 нгFEU/мл.

Информативная значимость тестирования D-димера в диагностике и мониторинге лечениия тромботических осложнений

1. Венозная тромбоэмболия (ТГВ и ТЭЛА). Результаты наблюдений нескольких групп пациентов с уровнем D-димера в плазме крови, не превышающем физиологически нормальное значение (500нг FEU/мл) но с слабо выраженными клиническими симптомами, позволяющими предположить возможность развития ТГВ показали, что при отсутсвии антикоагулянтной терапии, через 3 месяца только у 0.5% наблюдаемых пациентов было зарегистрированно развитие ТГВ. Близкие результаты были получены при аналогичном наблюдении группы пациентов с подозрением на возможность развития ТЭЛА.

Подобные результаты, а также анализ анамнестических данных амбулаторных больных (N-1324) свидетельствуют о том, что отрицательные результаты тестирования D-димера в плазме крови пациентов со слабо выраженной клинической симптоматикой венозного тромбоэмболизма, практически полностью (не менее чем на 99%) исключают возможность развития ТГВ или ТЭЛА и не требует назначения антикоагулянтной терапии.
Вместе тем, среди пациентов с выраженной клинической манифестацией венозного тромбоэмболизма, но с отрицательным результом тестирования D-димера,  в среднем в 70-80% случаев подтверждается ТГВ или ТЭЛА. У таких пациентов отрицательный результат тестирования D-димера не может служить критерием для заключения об отсутсвии венозного тромбоэмболизма и не исключает необходимости как антикоагулянтной терапии, так и дальнейшего обследования объективными инструментальными методами.

1.  Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) — приобретенный синдром, приводящий к нарушению регуляции системы гемостаза вследствие гиперактивации всех основных его компонентов (тромбоцитов, плазменных факторов, сосудистого эндотелия и др). ДВС характеризируется неконтролируемой генерацией тромбина, вызывающей адекватную вторичную активацию фибринолитической системы. В нормальных физиологических условиях оба процесса находятся в состоянии устойчивого динамического равновесия, которое при ДВС переходит в крайне неустойчивое состояние. В результате данная патология клинически может проявляться как в виде геморрагических, так и тромботических осложнений, приводящих к массивным отложениям микротромбов в сосудистом русле и, как следствие, к органной или полиорганной недостаточности.

При острой форме ДВС указанные сдвиги равновесия системы гемостаза настолько скоротечны, что могут в течение короткого промежутка времени, исчисляемого в минутах, сменять друг друга.
Хроническая форма ДВС, также как его острая форма, обусловлена нарушением равновесия тромбообразующего и фибринолитического потенциалов. Однако, в отличие от острой формы, этот сдвиг равновесия имеет стационарный характер, что связано с относительно невысоким повышением скорости генерации тромбина, достаточной для развития микроциркуляторных нарушений, приводящих к органной недостаточности.
Согласно результатам сопоставления клинических и лабораторных исследований, D-димер является наиболее удобным и информативным маркером ДВС. Повышенный уровень этого маркера (в сравнении с нормой) обнаруживается у более чем 93% пациентов, страдающих ДВС.

1. Антикоагулянтная терапия. Тестирование уровня D-димера при антикоагулянтной терапии является весьма информативным мониторинговым показателем эффективности лечения больного.

При гепаринотерапии, непосредственно после введения препарата происходит резкое снижение уровня D-димера. За этим следует процесс его умеренного понижения до стабильных значений, которые однако, заметно превышают пороговый уровень (500нгFEU/мл).
Дальнейшее понижение уровня D-димера в плазме крови достигается после назначения терапии непрямыми антикоагулянтами. При этом эффективность антикоагулянтной терапии зависит от индивидуальных особенностей организма и у большинства больных, принимающих непрямые антикоагулянты, уровень D-димера нормализуется как правило только через 3 месяца.

1. D-димер при беременности: Начиная с самых ранних сроков беременности, все без исключения системы жизнеобеспечения материнского организма претерпевают определенные адаптационные и компенсаторные перестройки, которые обеспечивают физиологическое течение гестационного процесса.

В этом контексте, исключительно важное значение имеют компенсаторно-адаптационные перестройки системы свертывания крови. Благодаря им, процесс роста и развития плода сопровождается адекватным повышением гемостатического потенциала беременной. Согласно результатам многочисленных наблюдений, в процессе физиологического развития беременности, уровень D-димера (основного маркера гемостатического потенциала) постепенно повышается и в конце III-триместра превышает исходный уровень (<500нгFEU/мл) в 3-4 раза.
Всякие нарушения нормальной динамики роста уровня D-димера в плазме крови беременной (понижение, отсутсвие или остановка роста, а также чрезмерное повышение) являются сигналом развития осложнений беременности – гестоз, отслойка плаценты и другие осложнения, связанные с дисфункцией регуляции активности системы гемостаза.